polisaanvraag

Voornaam(*)

Gelieve dit veld in te vullen aub

Naam(*)

Gelieve dit veld in te vullen aub

Ik ben al lid van de vzw(*)

Ongeldige invoer

Bedrijf/ Organisatie

Gelieve dit veld in te vullen aub

Bemiddelaar in(*)

Familiale zaken
Sociale zaken
Burgerlijke- en Handelszaken
Overheidszaken Ongeldige invoer

Straat & nr(*)

Gelieve dit veld in te vullen aub

Postcode & gemeente(*)

Gelieve dit veld in te vullen aub

Provincie(*)

Ongeldige invoer

Telefoon

Gelieve dit veld in te vullen aub

Gsm(*)

Gelieve dit veld in te vullen aub

E-mail(*)

Gelieve dit veld correct in te vullen aub

Website

Gelieve de volledige url in te geven aub (bv. https://bemiddelingvzw.be)

Lidmaatschap(*)

Ja, ik bevestig hierbij dat ik lid wordt van Bemiddeling vzw (kostprijs 65 euro per kalenderjaar) Opgelet: de checkbox voor het lidmaatschap moet aangevinkt zijn!

Polis

Ja, ik teken graag in op de collectieve aansprakelijkheidsverzekering van Bemiddeling vzw (kostprijs 80 euro per kalenderjaar) Ongeldige invoer

Geboortedatum(*)

Gelieve dit veld in te vullen aub

Geboorteplaats(*)

Gelieve dit veld in te vullen aub

Werkadres (Straat & nr + Postcode & gemeente)(*)

Ongeldige invoer

Webpublicatie

Ja, ik ben bemiddelaar en wens mijn gegevens te publiceren op de website van Bemiddeling vzw (kostprijs 100 euro per kalenderjaar) Ongeldige invoer

Ik bemiddel in conflicten ...(*)

in familiale zaken
op de werkvloer
in een commerciële context
met de overheid, uw buurt, de school Ongeldige invoer

Afbeelding ter publicatie op de website (foto bemiddelaar of bedrijfslogo. Fotobestand in JPG, JPEG of GIF. Minimumbreedte 800px.)(*)

Ongeldige invoer

Captcha(*)

Ongeldige invoer

Formulier polisaanvraag